El cáncer de la A a la Z

El cáncer de cuello uterino es sumamente prevenible. Las citologías regulares no solo detectan células cancerosas, sino también alteraciones en el cuello uterino que, con el tiempo, pueden progresar a cáncer en un período de 10 a 15 años.

Un virus de transmisión sexual, denominado virus del papiloma humano (VPH), provoca casi todos los casos de cáncer de cuello uterino. El VPH normalmente desaparece por sí solo y la mayoría de las personas con VPH no llegan a saber que lo tienen. Y, aunque los expertos señalan que la mayoría de las mujeres infectadas por el VPH no presentarán un cáncer de cuello uterino, los médicos instan a las mujeres a que sean conscientes de este riesgo y a que se sometan a citologías con regularidad.

El VPH puede clasificarse en dos grupos:

Bajo riesgo: dos de las cepas de VPH de bajo riesgo son la 6 y la 11. Algunas cepas de VPH causan verrugas genitales, pero no cáncer de cuello uterino. Estas cepas de bajo riesgo explican alrededor del 90% de las verrugas genitales.

Alto riesgo: dos tipos de alto riesgo de VPH, las cepas 16 y 18, pueden estimular el crecimiento de células precancerosas en el cuello uterino. Si no se identifican y tratan estas células anormales, pueden volverse cancerosas. Explican en torno al 70% de todos los cánceres de cuello uterino y una menor proporción de los cánceres de vagina y vulva.

 
Otros factores de riesgo son:
Edad: el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta con la edad y se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres mayores de 40 años. Sin embargo, a menudo se diagnostica a mujeres más jóvenes de lesiones precancerosas que precisan tratamiento para prevenir el cáncer.

Tabaquismo: el humo del tabaco contiene sustancias químicas que dañan las células del organismo. Aumenta el riesgo de presentar cambios precancerosos en el cuello uterino, especialmente en las mujeres con VPH.

Conducta sexual: determinados tipos de actividades sexuales pueden incrementar el riesgo de infectarse por el VPH, como el hecho de tener múltiples parejas sexuales o parejas masculinas de alto riesgo, el mantenimiento de la primera relación sexual a una edad temprana y el uso de métodos anticonceptivos que no sean de barrera.

Ausencia de citologías vaginales regulares: el cáncer de cuello uterino es más frecuente en las mujeres que no se someten a cribados previos mediante citología. La citología ayuda a los médicos a identificar células precancerosas.

Enfermedades de transmisión sexual (ETS): las mujeres con ETS corren un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino.

Exposición a dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento

Infección por el VIH

Sistema inmunitario debilitado: las mujeres que se han sometido a un trasplante de órgano o que toman esteroides por otros motivos corren un riesgo mayor que la media de padecer un cáncer de cuello uterino.

 
Prevención del cáncer de cuello uterino
Vacuna contra el VPH
Las vacunas contra el VPH tienen el potencial de prevenir el cáncer de cuello uterino. Una vacuna nueva confiere protección contra el virus que causa la mayoría de los cánceres de cuello uterino al bloquear la infección.

Se recomienda la vacunación sistemática de las mujeres con edades comprendidas entre los 11 y 26 años. La vacuna es más eficaz cuando se administra a chicas de entre 11 y 12 años. Se administran tres dosis de la vacuna mediante inyección durante un período de seis meses.

Citología vaginal La citología vaginal, conocida con frecuencia como prueba de Papanicolaou, es un procedimiento de cribado utilizado para detectar células anormales en el interior y alrededor del cuello uterino. En esta prueba, el médico utiliza un bastoncillo o cepillo para tomar algunas células del cuello uterino. Un resultado anormal podría indicar inflamación del cuello uterino, infección por tricomonas o levaduras u otras causas. En las mujeres posmenopáusicas, la citología puede detectar células glandulares anormales que podrían indicar un cáncer de endometrio.

Las mujeres deben someterse a citologías vaginales desde tres años después del comienzo de las relaciones con penetración vaginal y no más tarde de los 21 años.

A los 30 años, las mujeres con tres o más citologías consecutivas con resultados normales pueden someterse a ellas con menos frecuencia. Ello dependerá de los factores de riesgo y debe comentarse con el médico.

Las mujeres que hayan recibido tratamiento por displasia cervical (una lesión precancerosa) o cáncer quizá tengan que someterse a citologías con más frecuencia si así lo recomienda el médico.

En caso de que se haya sometido a una histerectomía, consulte al médico en relación con el cribado. Si está sana, se ha sometido a una histerectomía por un motivo distinto de lesiones precancerosas o cáncer y tiene citologías vaginales normales, es posible que pueda someterse a cribado con menos frecuencia. No obstante, aunque se le haya extirpado el cuello uterino durante la histerectomía, sigue recomendándose la práctica de exploraciones pélvicas regulares para verificar la presencia de células precancerosas en la zona vaginal y de la vulva, sobre todo en las mujeres que han estado expuestas al VPH.

Hay investigaciones en curso para mejorar los métodos de detección y cribado del cáncer de cuello uterino. Algunos de estos avances siguen en fase de investigación y aún no han sido aprobados o no se encuentran disponibles.

Dado que el cáncer de cuello uterino es sumamente tratable cuando se detecta en una fase inicial, en muchos estudios se están intentando desarrollar mejores métodos para detectar el cáncer de cuello uterino, como la espectroscopia fluorescente. Este método utiliza luz fluorescente para detectar cambios en las células precancerosas del cuello uterino.

Un método de citología más moderno, conocida como prueba del ThinPrep, transfiere una capa delgada de células a un portaobjetos. Dado que esta muestra puede conservarse, puede realizarse un análisis de VPH al mismo tiempo. (En una citología vaginal regular se analiza la presencia de células anormales, no del virus.)

 
Pruebas y procedimientos
Si tiene síntomas o resultados en las citologías vaginales que indiquen la presencia de células precancerosas o cáncer de cuello uterino, el médico le recomendará someterse a otros procedimientos para establecer un diagnóstico. El primer paso suele ser una colposcopia, en la que el médico examina mejor las células del cuello uterino. Otra prueba habitual para examinar más detenidamente las células es una biopsia, en la que se toma una muestra de células del cuello uterino para su examen.

 
Colposcopia
La colposcopia es una prueba diagnóstica que se utiliza para evaluar una zona de tejido anormal del cuello uterino, la vagina o la vulva con un instrumento denominado colposcopio. Un colposcopio se parece a unos prismáticos colocados en un soporte. Amplía el tejido para que el médico vea anomalías que no se aprecian a simple vista.

 
Biopsia
En una biopsia, el médico extirpa una pequeña cantidad de tejido para su examen al microscopio con el fin de buscar células precancerosas o cancerosas. La mayoría de las mujeres se someten a la biopsia en la consulta del médico sin necesidad de anestesia.

Hay diferentes tipos de biopsias de cuello uterino:

Biopsia en sacabocados: la muestra de tejido se extirpa del cuello uterino con unas pinzas de biopsia, un instrumento empleado para sujetar firmemente el tejido y luego extirparlo. Este procedimiento suele practicarse en la consulta del ginecólogo sin necesidad de anestesia.

Raspado endocervical (REC): se raspa una muestra de tejido de una zona situada inmediatamente después de la abertura del cuello uterino con una legra (instrumento pequeño en forma de cuchara) o con un cepillo blando y delgado. Se puede practicar en la consulta del médico sin necesidad de anestesia.

PEEA (procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa): el PEEA se realiza con un pequeño cable caliente para extirpar tejido y células precancerosas del cuello uterino. Este procedimiento puede realizarse en la consulta del médico y precisa anestesia local.

Conización (también denominada cono de PEEA o biopsia cónica con bisturí frío): se extirpa una muestra cónica de tejido del cuello uterino para que el anatomopatólogo pueda comprobar si hay células anormales en el tejido situado bajo la superficie del cuello uterino. Esta muestra es mucho mayor que la biopsia realizada en la consulta sin anestesia. Puede extirparse una muestra de tejido para una conización mediante una técnica de cono de PEEA, que puede realizarse en la consulta bajo anestesia local, o una técnica de cono con bisturí, realizada en un quirófano con anestesia local o general.

 
Cistoscopia y proctoscopia
Cuando se diagnostica un cáncer avanzado y el médico sospecha que el cáncer ha podido diseminarse más allá del cuello uterino, puede practicarse una cistoscopia o proctoscopia utilizando un tubo iluminado para ver el interior de la vejiga (cistoscopia) o el ano, el recto y la porción inferior del colon (proctoscopia).

 
Estudios de imagen
A fin de saber más sobre la extensión de la enfermedad y de recomendar un tratamiento, el médico puede solicitar algunas de las siguientes pruebas de imagen:

Radiografía de tórax: se trata de una imagen del tórax que muestra el corazón, los pulmones, las vías respiratorias, los vasos sanguíneos y los ganglios linfáticos. Una radiografía de tórax revela a menudo si se ha producido diseminación del cáncer a los pulmones.

Tomografía computarizada (TC): esta prueba diagnóstica utiliza un aparato de rayos X y un ordenador para generar imágenes detalladas del cuerpo, incluidas imágenes tridimensionales. Se emplea para detectar enfermedad localizada fuera del cuello uterino o el órgano anormal. También puede utilizarse para guiar una aguja hacia una masa cuando se necesita una biopsia.

Resonancia magnética (RM): esta prueba diagnóstica utiliza campos magnéticos y ondas de radio para generar imágenes computarizadas de la pelvis y el abdomen. Es posible que tenga que introducirse en un tubo, lo que puede provocar cierta angustia a las personas que tienen miedo a los espacios cerrados.

El tratamiento del cáncer de cuello uterino o cérvix depende de una serie de factores, tales como:

• Estadio del cáncer
• Tamaño del tumor
• Deseo de la paciente de tener hijos
• Edad y estado de salud general de la paciente

El tratamiento del cáncer de cuello uterino o cérvix cuando una mujer está embarazada depende de dos factores: la etapa de la gestación y el estadio del cáncer de cuello uterino. El tratamiento puede retrasarse hasta que nazca el niño cuando la mujer se encuentra en el tercer trimestre del embarazo. También puede retrasarse en mujeres embarazadas cuando el cáncer de cuello uterino se detecta antes de que se haya diseminado.

Cirugía
Lesiones precancerosas pequeñas
Las siguientes intervenciones quirúrgicas pueden utilizarse para tratar lesiones precancerosas o tejido canceroso que no se ha diseminado fuera del cuello uterino.

Criocirugía (crioterapia): en este procedimiento quirúrgico se usa un instrumento para congelar y destruir el tejido precanceroso.

Cirugía láser: en este procedimiento quirúrgico se utiliza un haz de láser directo para destruir las células precancerosas. No se emplea en el cáncer invasivo. Una ventaja del tratamiento con láser es su precisión; destruye únicamente tejido enfermo del interior del cuello uterino.

Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (PEEA): en este procedimiento se utiliza una corriente eléctrica que se hace pasar por un gancho de alambre fino. Se emplea principalmente en lesiones precancerosas bajo anestesia local. La ventaja de este procedimiento es que puede extirparse más tejido para evaluación.

Conización: un ginecólogo utiliza el mismo procedimiento que en una biopsia por conización para extirpar todo el tejido canceroso. Este procedimiento puede aplicarse en una mujer con una zona cancerosa muy pequeña que desea mantener la capacidad de tener hijos.

Histerectomía: en esta operación se extirpa el útero y el cuello uterino. Este tipo de histerectomía solo se realiza en las mujeres con cáncer de cuello uterino menor de tres milímetros de profundidad.

Salpingoovariectomía bilateral: en este procedimiento se extirpan las trompas de Falopio y los ovarios al mismo tiempo que la histerectomía. Cuando una mujer está cerca de la edad de la menopausia, el médico puede ofrecerle extirpar los ovarios y las trompas de Falopio para reducir la posibilidad de que el cáncer reaparezca en uno de estos órganos.

 
Lesiones extensas de cáncer de cuello uterino
Las siguientes intervenciones quirúrgicas pueden practicarse en caso de lesiones más extensas de cáncer de cuello uterino (habitualmente de hasta 4 o 5 cm de ancho), pero solo cuando el cáncer se encuentra ubicado en su totalidad dentro del tejido del cuello uterino. Cuando el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino, los médicos suelen recomendar quimioterapia combinada con radioterapia.

Cervicectomía: en esta intervención se extirpa el cuello uterino y el tejido circundante, pero no el útero. Se utiliza en mujeres con una zona cancerosa de mayor tamaño que desean conservar la capacidad de tener hijos. Puede incluir la extirpación de los ganglios linfáticos. Las pacientes en las que se plantea habitualmente este procedimiento han de tener tumores menores de 2 cm de tamaño.

Histerectomía radical: el cirujano extirpa el cuello uterino, el útero, parte de la vagina y los tejidos que rodean el cuello uterino denominado parametrios. Al mismo tiempo, se extirpan los ganglios linfáticos cercanos. En función de la edad de la mujer y del tamaño del tumor, cabe la posibilidad de que también se someta a una salpingoovariectomía bilateral (extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio).

Radioterapia
La radioterapia se emplea en los cánceres que se han diseminado más allá del cuello uterino (II, III o IV) o en caso de lesiones muy extensas (mayores de 4 cm).

La radioterapia utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir las células cancerosas o reducir el tamaño del tumor. La radioterapia se emplea en lugar de la cirugía en la mayoría de los casos. Sin embargo, a veces resulta necesaria después de la cirugía cuando se descubre que el cáncer se ha diseminado fuera del cuello del útero o para reducir el riesgo de que el cáncer reaparezca después de la cirugía.

Hay dos tipos de radioterapia:

En la radioterapia externa se utiliza una máquina situada fuera del cuerpo para enviar radiación hacia el cáncer de cuello uterino. En la radioterapia interna se emplea una pequeña cantidad de material radiactivo que se libera directamente en el tumor por medio de implantes.

Los implantes de radioterapia interna se introducen por la vagina en el cuello uterino, donde se colocan cerca del tumor con la paciente anestesiada. Los implantes se dejan colocados unos días.

Técnicas de radioterapia que se aplican:
 
Simulación virtual con TAC
 
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
 
Radioterapia volumétrica (VMAT)
 
Braquiterapia: 
El tratamiento de braquiterapia ginecológica  consiste en la colocación de un dispositivo intracavitario (en vagina o cuello de cérvix) a través de cual se adminsitra la radiación por medio de una fuente radiactiva de Ir-192. Esta técnica tiene la ventaja de que permite depositar una dosis de radiación de alta intensidad en un volumen muy reducido, permitiendo proteger el tejido sano que rodee la zona en la que se coloca la fuente de Iridio.
La braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR)  tiene la ventaja de que es segura para el personal que lo administra y también para el paciente puesto que no necesita estar aislado ni ingresado durante el tratamiento (técnica ambulatoria).
Tipos de braquierapia administrada (combinada o no con tratamiento de radioterapia externa).

1. Braquiterapia endocavitaria, se utiliza de forma adyuvante a la cirugía en tumores de endometrio, en este caso tratamos la cúpula vaginal en: tumores de útero, cérvix, primarios de vagina o recidivas en vagina de otros tumores.
2. Braquiterapia intersticial: este procedimiento requiere sedación. Se aplica en tumores de cérvix localmente avanzados.

Radioterapia intraoperatoria
Aplicamos esta técnica de tratamiento en pacientes que  presentan una recidiva de un tumor previamente irradiado. La radioterapia se aplica en el mismo acto operatorio cuando el cirujano acaba de resecar la enfermedad pero en los que se sospecha que los márgenes pueden no ser negativos. Se aplica durante el acto quirúrgico mediante una fuente de Iridio 192.
 
Quimioterapia
La quimioterapia utiliza fármacos para detener el crecimiento de las células cancerosas, ya sea destruyéndolas o impidiendo su división. La quimioterapia puede administrarse por vía oral o inyectarse en una vena o músculo. En la mayoría de los casos, se administra quimioterapia sistémica a través de una vena durante una visita ambulatoria de la paciente. Los fármacos entran en el torrente sanguíneo y pueden llegar a las células cancerosas de todo el organismo.

La quimioterapia regional es una quimioterapia que se coloca directamente en un órgano o cavidad corporal, como el abdomen. Prácticamente a todas las pacientes con cáncer de cuello uterino que se encuentran en buena condición médica y que reciben radioterapia por un estadio IIA o superior se les ofrecerá quimioterapia además de radioterapia.