El cáncer de la A a la Z

Factores de riesgo

Son muchos los factores que pueden influir en el desarrollo del cáncer de próstata, tales como:

Edad: los varones de 50 años o más corren un mayor riesgo. La edad es el factor de riesgo más influyente.

Antecedentes familiares: el riesgo es mayor en caso de antecedentes familiares (especialmente en padre, hermano o hijo) de cáncer de próstata.

Raza: Personas de raza negra tienen casi el doble de incidencia de cáncer de próstata que los varones de raza blanca. La enfermedad es menos frecuente en los varones asiáticos e indígenas americanos.

Alimentación: una alimentación rica en grasas, en particular, grasas animales, puede aumentar el riesgo de padecer cáncer de próstata. Se cree que las dietas ricas en frutas y verduras reducen el riesgo.

Pruebas de cribado
El cribado del cáncer consiste en pruebas médicas que se realizan cuando una persona no tiene síntomas. El cribado del cáncer de próstata debe comenzar a los 50 años de edad en la mayoría de los varones y a los 45 años en los varones negros o con antecedentes familiares (padre, hermano o hijo) de cáncer de próstata.

Tacto rectal (TR)
La prueba de cribado más sencilla y antigua del cáncer de próstata es el tacto rectal, o TR. El urólogo introduce suavemente un índice enguantado en el recto para tocar la próstata en busca de un aumento de tamaño u otras anomalías evidentes, como una masa. Evidentemente, el TR no es una prueba de cáncer definitiva, pero las exploraciones regulares ayudan al urólogo a detectar cambios en la próstata con el tiempo que podrían indicar enfermedades precancerosas. El TR se recomienda como parte de la exploración física anual de un varón a partir de los 50 años de edad.

Análisis del PSA
El antígeno prostático específico (PSA) es una glucoproteína que producen las células epiteliales de la próstata. Un análisis de sangre permite determinar la cantidad de PSA que circula en la sangre, expresada en nanogramos por mililitro (ng/ml). La concentración de PSAresultante se utiliza para evaluar el riesgo de cáncer:

Sin embargo, no existe una correlación simple entre la cifra de PSA y el estadio de la enfermedad, y un PSA elevado también puede indicar enfermedades no neoplásicas, como infección o hiperplasia benigna de próstata (aumento del tamaño de la próstata). Además, unas concentraciones bajas de PSA no siempre indican que no exista cáncer. El PSA no es específico del cáncer, sino más bien del tejido prostático.

A pesar de sus limitaciones, el análisis del PSA ha permitido detectar cánceres en numerosos pacientes. En 1984, antes de que se dispusiera del análisis del PSA, la probabilidad de detectar un cáncer de próstata localizado rondaba el 50%, ya fuera de forma accidental o durante otros procedimientos. En 1993, tras la generalización del análisis del PSA, esa cifra ascendió a más del 90%.

Como ocurre con todos los cánceres, la detección precoz conlleva la mayor esperanza de curación. Se recomienda el cribado sistemático mediante PSA a partir de los 50 años en los varones de raza blanca y a partir de los 45 años en varones de raza negra y en otros varones con un riesgo elevado de cáncer de próstata.

Biopsia de próstata
Actualmente, una biopsia, o toma de una muestra de tejido prostático, es el único método definitivo de diagnosticar el cáncer de próstata. Se practica una biopsia en todos los varones con sospecha importante de cáncer a tenor de los resultados del análisis de PSA y otros factores.

Una biopsia tarda unos 35 minutos en llevarse a cabo y se realiza en régimen ambulatorio. Las biopsias son, en general, bien toleradas, con dolor y hemorragia mínimos. Antes de la biopsia, el paciente recibe un enema y se le administra un antibiótico. Se utiliza lidocaína para insensibilizar los nervios que discurren a lo largo de la próstata para que el procedimiento sea más cómodo.

Se introduce una sonda de ecografía transrectal (ETR) en el recto para que el oncólogopueda ver la próstata, lo que lleva unos 10 minutos. A continuación, se utiliza una aguja de biopsia, cargada en un muelle, de calibre pequeño para extirpar entre seis y 10 “cilindros” diminutos de tejido a partir de zonas predeterminadas y específicas de la próstata. Se tarda entre tres y siete días en procesar las muestras de biopsia.

Sistema de graduación de Gleason
El cáncer de próstata contiene varios tipos de células de aspecto diferente al microscopio. El sistema de graduación de Gleason utiliza los números 1–5 para “graduar” el tipo celular más frecuente (primario) y el siguiente tipo más frecuente (secundario) presentes en una muestra de tejido. En conjunto, la suma de estas dos cifras depara la puntuación de Gleason, que informa al médico de la agresividad del tumor al microscopio. Cuanto mayor es la puntuación de Gleason, más agresivo es el cáncer. La puntuación de Gleason se valora junto con otros factores para ayudar a elegir el tratamiento más adecuado para el paciente.

Histoscanning
MD Anderson Cancer Center Madrid – Hospiten es el único centro en España que cuenta con la innovadora técnica diagnóstica del Histoscanning:

• El histoscanning dirige las biopsias hacia las zonas sospechosas y aumenta hasta un 25% la tasa de detección. La biopsia con ecografía tradicional no reconoce hasta un 30% de los tumores en el ‘diagnóstico de confirmación’.
• El sistema de detección analiza las variaciones del tejido por presencia de tumores y muestra, en una escala de color, las zonas más sospechosas, lo que permite un mejor diagnóstico.

Cirugía de la próstata La prostatectomía (extirpación quirúrgica de la próstata) es el tratamiento más común del cáncer de próstata. Técnicas quirúrgicas innovadoras han brindado más opciones a los varones que desean un control total del cáncer con una mínima repercusión en la calidad de vida. Hay dos tipos de prostatectomía “abierta”: Retropúbica: se practica una incisión entre el ombligo y el hueso del pubis. El cirujano extirpa la próstata y los ganglios linfáticos afectados y después sutura la uretra y la vejiga en conjunto. La prostatectomía retropúbica ofrece la mejor oportunidad de conservar la uretra para mantener la continencia urinaria, así como los paquetes neurovasculares responsables de la erección. Este procedimiento dura de 2,5 a 3 horas si no se conservan los nervios y de 3,5 a 4 cuando sí se conservan. Se trata del tipo más frecuente de prostatectomía. Perineal: la incisión se efectúa entre el escroto y el recto y la próstata se aborda desde la parte inferior. La cirugía perineal es menos invasiva que la retropúbica, con un tiempo de recuperación más rápido y un menor número de días con sonda, pero rara vez se usa hoy en día y pocos cirujanos están formados en este abordaje. La prostatectomía perineal es mejor para tratar tumores de bajo grado o en estadio inicial sin afectación de los ganglios linfáticos, o para tratar a pacientes muy obesos. Cirugía con conservación nerviosa La cirugía con conservación nerviosa se realiza durante la prostatectomía con el fin de conservar los dos paquetes neurovasculares próximos a la próstata que son responsables de las erecciones. Antes de 1980, estos nervios se seccionaban de manera sistemática para garantizar que se extirpaban todas las células cancerosas, pero el desafortunado resultado era la impotencia sexual. Actualmente, los avances quirúrgicos y diagnósticos permiten a los cirujanos del MD Anderson Madrid – Hospiten conservar uno o ambos nervios en alrededor del 75% de las prostatectomías, lo que brinda al paciente una mayor probabilidad de conservar la función sexual. Cuando se conservan ambos nervios (bilateral), el paciente tiene un 80% de probabilidades de mantener la potencia sexual; si se conserva un nervio (unilateral), la tasa de potencia ronda el 30%. La decisión de practicar cirugía con conservación nerviosa se deja en gran medida al paciente, pero el control del cáncer es el objetivo principal del cirujano. Los mejores candidatos a la cirugía con conservación nerviosa son los varones con:

• Tumores localizados
• Concentración de PSA de 10 o menos
• Puntuación de Gleason de 6 a 7 o menos
• Sin uso previo de fármacos contra la disfunción eréctil (DE)

La cirugía con conservación nerviosa no se recomienda en los varones con tumores extensos o enfermedad de alto grado, ni en aquellos con disfunción eréctil preexistente sin relación con el tratamiento del cáncer. Injerto de nervio safeno externo Esta intervención se practica normalmente en pacientes que no son candidatos a la conservación nerviosa, pero que tenían erecciones normales antes de la cirugía. Se secciona el nervio safeno externo, que se encuentra en la pantorrilla, y se utiliza para sustituir uno o ambos paquetes nerviosos al lado de la próstata. El injerto de nervio safeno externo se desarrolló a finales de la década de 1990 y sigue considerándose experimental. Su utilidad en la conservación de la función sexual ha disminuido conforme han mejorado las técnicas de conservación nerviosa. Sin embargo, puede ser una opción en varones jóvenes y potentes con enfermedad localmente avanzada. Prostatectomía radical laparoscópica (PRL) La cirugía mínimamente invasiva se está convirtiendo rápidamente en una alternativa a la cirugía “abierta" convencional para tratar el cáncer de próstata. En la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) se utiliza un laparoscopio, un tubo delgado que lleva una cámara diminuta. Se practica una incisión menor de 2,5 cm de longitud a la altura del ombligo y se introduce el laparoscopio para que los cirujanos puedan ver la zona de tratamiento en un monitor. Se efectúan otras cuatro incisiones pequeñas para introducir instrumental quirúrgico en miniatura que permite extirpar toda la próstata. Aunque la PRL es más complicada que la cirugía tradicional y puede requerir más tiempo, tiene muchas ventajas para el paciente:

• Menor pérdida de sangre durante la intervención
• Estancia hospitalaria más breve
• Menor tiempo de recuperación
• Menor dependencia de analgésicos narcóticos
• Menor acumulación de líquido
• Menor número de días con sonda urinaria

Otras ventajas son una reducción del riesgo de incontinencia vesical y fecal después de la intervención. Los resultados parecen similares a los de la cirugía convencional. Los mejores candidatos a PRL son los varones con cáncer de próstata de grado bajo o intermedio que no han recibido radioterapia ni cirugía pélvica con anterioridad. La edad no es un factor, si bien, en general, no se ofrece cirugía a los varones mayores de 70 años. Efectos secundarios de la prostatectomía: incontinencia urinaria (de esfuerzo y total), disfunción eréctil (DE) y complicaciones postoperatorias habituales. Radioterapia La radioterapia es una opción terapéutica primaria para el cáncer de próstata localizado y localmente avanzado. En caso de enfermedad en estadios iniciales, es frecuente que los pacientes tengan la oportunidad de elegir entre cirugía y radioterapia, con resultados semejantes. En los tumores más extensos o agresivos puede combinarse radioterapia con tratamiento hormonal. Técnicas de Radioterapia para tumores de próstata ​

• Simulación virtual con TAC
• Radioterapia de intensid​ad modulada (IMRT)
• Radioterapia volumétrica (VMAT)
• Radiocirugía esterotáxica extracraneal (SBRT): La radiocirugía extracraneal consiste en administrar altas dosis de radiación en un número reducido de sesiones, entre 1 y 5. Se aplica en tumores de reducido tamaño y para minimizar el daño a tejidos sanos se emplea la de radioterapia guiada por imagen (IGRT) en cada fracción. Para esta patología, se utiliza en la irradiación de las metástasis óseas.

Existe una alteranativa al tratamiento de radioterapia externa con IMRT recomendado para un grupo seleccionado de pacientes con tumores de bajo riesgo (detectados en estadios iniciales): Braquiterapia de la próstata. Los efectos secundarios del tratamiento son similares a los de todos los tipos de radioterapia, aunque muchos pacientes refieren menos efectos secundarios con la terapia protónica. Los efectos secundarios pueden ser más intensos con la braquiterapia. En general, la mayoría de los pacientes presentarán efectos secundarios, si bien, por lo general, no son graves y desaparecen después de terminar el tratamiento. El recto y la vejiga tienen más probabilidades de resultar afectados en los pacientes con cáncer de próstata. Entre los posibles efectos secundarios figuran:

• Irritación de la vejiga, uretra o recto
• Micción frecuente, escozor al orinar, deseo más intenso de orinar
• Dolor rectal (puede acompañarse de hemorragia leve)
• Deposiciones más frecuentes

Quimioterapia En general, la quimioterapia no es un tratamiento habitual del cáncer de próstata. Como la mayoría de los tumores son de crecimiento lento y aparecen en varones de edad avanzada, los efectos secundarios de la quimioterapia superan habitualmente los beneficios que puede proporcionar el tratamiento. Sin embargo, la quimioterapia puede ser una opción en los varones con cáncer de próstata avanzado o recurrente, o que no han respondido a otros tratamientos. Mitoxantrona y prednisona, dos fármacos utilizados en combinación, han tenido cierto efecto para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes cuyo cáncer ha metastatizado (se ha diseminado) al hueso, pero sin cambios significativos en la supervivencia global. Tratamiento hormonal La mayor parte de los cánceres de próstata son hormonosensibles, lo que significa que dependen de la hormona masculina (testosterona) como fuente de energía para crecer. Los tratamientos hormonales actúan mejor en los tumores de alto grado en estadios iniciales (puntuación de Gleason de 8 o superior). Sin embargo, no hay acuerdo acerca de la duración y la cronología del tratamiento hormonal. La mayoría de los estudios han demostrado que la supresión de la testosterona en un estadio más precoz tiene un efecto significativo sobre la supervivencia de los pacientes. Existen opiniones divergentes sobre la duración del tratamiento, pero los oncólogos del MD Anderson Madrid – Hospiten coinciden en que un tratamiento durante tres años depara los mejores resultados. Hay tres tipos de tratamientos hormonales para el cáncer de próstata: La ablación androgénica bloquea la capacidad de las células cancerosas de interactuar con la testosterona a escala celular. Flutamida y Casodex® son dos tipos de fármacos de ablación androgénica. Se toman por vía oral a diario durante un máximo de tres años. Sus efectos son permanentes en la mayoría de los pacientes. El tratamiento de referencia de la enfermedad de alto grado en estadios iniciales es la ablación androgénica administrada al menos dos meses antes de la radioterapia. Los medicamentos hacen que el tumor sea más sensible a la radioterapia y reducen el número de células cancerosas a tratar. Los agonistas de la LHRH actúan sobreestimulando la hipófisis para que libere luliberina (LHRH), que indica a los testículos que suprima la producción de testosterona. Zoladex y leuprolida son fármacos agonistas de la LHRH que se administran mediante inyecciones regulares, variables entre una vez al mes y una vez al año. Un inconveniente de este tratamiento consiste en que provoca un incremento breve de los niveles de testosterona antes de que se produzca la supresión. Sin embargo, sus efectos no son permanentes, de modo que los pacientes que no toleran los efectos secundarios del tratamiento pueden suspender el fármaco y reanudar la producción de testosterona. La orquiectomía (extirpación quirúrgica de los testículos) solía ser el tratamiento hormonal de referencia para el cáncer de próstata. Dado que la orquiectomía es un método eficaz, rentable y cómodo para reducir la testosterona, sigue siendo una opción para algunos pacientes, sobre todo, varones ancianos. Los efectos secundarios de los tratamientos hormonales comprenden:

• Impotencia, pérdida del deseo sexual
• Pérdida de masa muscular, debilidad
• Reducción de la masa ósea (osteoporosis)
• Contracción de los testículos
• Depresión
• Pérdida de autoestima, agresividad/vigilancia y funciones cognitivas superiores, como establecer prioridades y racionalización

La intensidad de los efectos secundarios aumenta con la duración del tratamiento hormonal. Enfermedad avanzada En los pacientes con cáncer de próstata avanzado o metastásico, los tratamientos hormonales proporcionan alivio del dolor y otros síntomas relacionados con el cáncer. En estos pacientes, los síntomas del cáncer avanzado superan los efectos secundarios del tratamiento hormonal. Actitud expectante Dado que no todos los cánceres de próstata evolucionan para poner en peligro la vida de los pacientes, en el MD Anderson Madrid – Hospiten se contempla una actitud expectante como opción de tratamiento en pacientes cuidadosamente seleccionados con cáncer de próstata de bajo grado. Estos pacientes se engloban en dos categorías generales: En los pacientes que consideran que los efectos secundarios del tratamiento (impotencia, incontinencia urinaria) son excesivos, la actitud expectante ha de contemplarse en caso de que:

• No exista ningún método validado de cribado para lograr la detección precoz de la progresión de la enfermedad
• Tengan una puntuación de Gleason baja
• Tengan una enfermedades de bajo volumen
• Tengan un valor de PSA dentro de los límites normales (o justificado por un aumento de tamaño de la próstata)
• Se muestren dispuestos a someterse a seguimiento con biopsias anuales y análisis trimestrales de PSA

En los pacientes que consideren que el riesgo de cáncer es inferior al riesgo derivado de enfermedades coexistentes no relacionadas, la actitud expectante se consideraría en caso de que:

• Los pacientes tengan una supervivencia teórica menor de 10 años
• La puntuación de Gleason sea baja
• Los pacientes tengan una enfermedad de bajo volumen
• El valor de PSA se encuentre dentro de los límites normales
• Los pacientes tengan una supervivencia estimada de menos de cinco años y se considere que no hay riesgo de cáncer durante ese período
• Los pacientes se muestren dispuestos a someterse a seguimiento con biopsias anuales y análisis trimestrales de PSA

El reto de la actitud expectante radica en que los oncólogos no pueden prever la progresión de la enfermedad de forma suficientemente oportuna para evitar demoras peligrosas del tratamiento y sigue sin haber métodos fiables para seleccionar a los pacientes en los que es poco probable que se extienda el cáncer. Conforme mejore la capacidad de predecir la progresión del cáncer de próstata, se reducirán al mínimo los riesgos de la actitud expectante.